За последние годы в корне пересмотрен вопрос о бактериостатических и бактерицидных свойствах амниотической жидкости, что имеет прямое отношение к патогенезу хориоамнионитов. Установлено, что для большинства условно-патогенных микробов, являющихся возбудителями хориоамнионитов, амниотическая жидкость служит достаточно хорошей питательной средой, в которой размножаются эти бактерии. По данным А. С. Анкирской (1985), во II гриместре беременности антимикробные свойства амниотической жидкости были обнаружены только у 6?7 % женщин, а в конце беременности (34?40 нед) у 94 % околоплодные воды обладали весьма слабой активностью в отношении условно-патогенных микроорганизмов. Характерно, что антимикробное действие околоплодных вод всегда проявлялось только в виде задержки, но не подавления роста бактерий. ?сходя из этих данных, процесс внутриутробного инфицирования при развитии хориоамнионита можно себе представить следующий образом. При дородовом излитии околоплодных вод возбудители инфекций сравнительно быстро проникают в амниотическую жидкость, где они сохраняют свои патогенные свойства, а иногда и размножаются. Параллельно с этим микробы начинают распространяться и по плодным оболочкам, достигая базальной части плаценты. В базальной пластинке плаценты они встречают ответную реакцию организма матери в виде лейкоцитарной инфильтрации развивается децидуит. В противоположность этому в околоплодных водах возбудители, беспрепятственно размножаются и формируется стойкий очаг инфекции. Таким образом, околоплодные воды выступают в виде своеобразного резервуара инфекции, откуда она переходит к плоду через желудочно-кишечный тракт (при заглатывании вод), а также через трахею и бронхи (при попадании вод через дыхательные пути) Проникшие в желудочно-кишечный тракт и легкие возбудители инфекции инфицируют затем внутренние органы плода.
Патологологоанатомическая картина хориоамнионита отличается наличием воспалительных изменений в плодных оболочках, плаценте и пуповине. Выраженность этих изменений прямо зависит от длительности безводного промежутка. Клиника хориоамнионита достаточно характерна. Чаще на фоне длительного безводного промежутка ухудшается общее состояние беременной или роженицы, повышается температура тела, возникают ознобы, учащается пульс, который соответствует температуре, из половых путей появляются гноевидные выделения (не всегда). В периферической крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; постепенно нарастает СОЭ. Приблизительно у 20 % женщин хориоамнионит переходит затем в послеродовой эндометрит и другие формы пуэрперальных заболеваний. Сравнение описанной картины хориоамнионита с клинической картиной заболевания у нашей больной позволяет нам поставить у нее с большой долей вероятности клинический диагноз ? хориоамнионит. Большое значение в диагностике хориоамнионита и внутриутробной инфекции плода принадлежит микробиологической диагностике, основанной на учете изучения нативных мазков околоплодных вод и содержимого желудка новорожденного. К сожалению, результаты микробиологических исследований могут быть получены не ранее чем через 2?3 дня, что значительно затрудняет своевременное начало эффективной терапии новорожденного.
Чем опасно это заболевание для матери и плода? Об опасности его для матери было сказано выше. Что касается опасности этой инфекции для состояния плода, то необходимо отметить следующее. Внутриматочная инфекция, возникшая на фоне хориоамнионита, оказывает неблагоприятное влияние на состояние плода не только прямо, но и косвенно в результате нарушений маточно-плацентарного кровообращения вследствие воспалительных изменений в материнской и плодовой частях плаценты. Расстройства циркуляции крови в матке и плаценте способствуют внутриутробной гипоксии плода, которая у 30 % плодов выражается тахикардией. Патологический метаболический ацидоз у плода встречается только при тяжелых формах внутриматочной инфекции. Такие дети рождаются в состоянии асфиксии с низкой оценкой по шкале Апгар. У новорожденных клинические проявления внутриматочной инфекции обычно не специфичны. У них в основном повышается температура, отмечаются цианоз кожных покровов и симптомы асфиксии или внутричерепной травмы различной степени выраженности. При осмотре кожной поверхности обращают внимание на высыпания, чаще в виде врожденного везикулеза. Характерно, что содержимое таких везикул в основном стерильное, однако это не свидетельствует против их инфекционного происхождения. Для тяжелых форм внутриутробной инфекции свойственна внутриутробная пневмония, которая клинически проявляется не ранее 3?4 дней после рождения. ?з других более редких форм врожденной инфекции следует указать на менингит и сепсис. Отметим, что нередко хориоамнионит, протекающий малосимптом- но, сопровождается рождением детей без явных признаков внутриутробной инфекции. Это в значительной степени затрудняет раннюю диагностику и своевременное начало лечения как матери, так и плода.
