Ведущий симптом этой патологии ? появление алой крови из половых путей одновременно с излитием околоплодных вод. Кровянистые выделения у больной продолжались в течение короткого промежутка времени и сопровождались очень быстрым развитием острой внутриутробной гипоксии плода и его антенатальной гибелью. Состояние роженицы все время оставалось хорошим, матка при пальпации была безболезненной. Весь этот симптомокомплекс очень характерен для разрыва оболочечно прикрепленных сосудов пуповины. Естественно, что окончательное уточнение диагноза возможно только после тщательного осмотра плаценты, оболочек и пуповины. При разрыве оболочечно прикрепленных сосудов кровь теряет только плод. Поэтому кровотечение из половых путей матери не грозит ей развитием анемии. С какими заболеваниями надо дифференцировать разрыв оболочечно прикрепленных сосудов? Как уже было отмечено, ведущим симптомом данной патологии является кровотечение из половых путей во время I (реже II) периода родов. В связи с этим дифференциальную диагностику следует провести с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, отслойкой низко прикрепленной или предлежащей плаценты, разрывом матки и шейки, разрывом варикозного узла влагалища и т.д. Патологические изменения шейки матки и влагалища были исключены при обследовании роженицы с помощью зеркал.
Преждевременная отслойка нормально расположенной планеты развивается на фоне предшествующего позднего токсикоза беременности, гипертонической болезни или нефрита. В акушерской практике нередки случаи, когда эта патология не сопровождается выраженными симптомами. Однако если отслойка достигает значительной степени и ретроплацентарная кровь пропитывает стенку матки, то роженица ведет себя беспокойно, жалуется на сильные распирающие боли внизу живота. Обычно наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления и пр.). Матка принимает асимметричную форму с выпячиванием стенки в области ретроплацентарной гематомы. Кровотечение из половых путей может отсутствовать, если кровь не находит себе выхода между стенкой матки и плодными оболочками. Внезапная смерть плода наступает только при значительной отслойке плаценты от стенок матки. Низкое прикрепление и предлежание плаценты значительно чаще возникают у женщин, в анамнезе которых были указания на роды и аборты, осложненные воспалительными заболеваниями. При предлежании плаценты кровотечение обычно начинается перед родами или с появлением первых схваток. Вскрытие плодного пузыря и опускание предлежащей части ведут к уменьшению или полному прекращению кровотечения. При предлежании плаценты, так же как и при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, кровь теряет мать, поэтому признаки остро развивающегося малокровия будут всегда налицо. Плод испытывает состояние гипоксии в результате расстройства маточно-плацентарного кровообращения, однако асфиксия и внутриутробная смерть плода не наступают столь внезапно, как это было у данной больной.
С помощью акушерского исследования удается установить относительно высокое расположение предлежащей части и наличие губчатой ткани за внутренним зевом (при раскрытии шейки матки). Разрыв матки обычно происходит при наличии признаков клинически узкого таза, родах при поперечном положении плода, а так же если в матке имеются дистрофические или рубцовые изменения после воспалительных заболеваний, операций и пр. Угрожающий разрыв матки клинически характеризуется болезненными спастическими схватками, признаками перерастяжения нижнего маточного сегмента, затрудненным мочеиспусканием, кровянистыми выделениями из половых путей. Гибель плода обычно наступает при совершившемся разрыве. Следовательно, на основании дифференциальной диагностики можно вполне обоснованно предположить наличие у данной роженицы разрыва оболочечно прикрепленных сосудов пуповины. Какова дальнейшая акушерская тактика? Она определяется тем, что у роженицы имеется . I период нормальных родов и плод погиб внутриутробно. Показания к срочному родоразрешению отсутствуют. Поэтому. следует придерживаться консервативной тактики ведения родов. Через 3 ч от момента гибели плода у женщины появилось желание тужиться. Через 1,5 ч родился мертвый плод мужского пола без сердцебиения и дыхания, масса 3400 г, рост 50 см. Через 20 мин самостоятельно отделился и выделился послед. При осмотре последа и оболочек отмечено оболочечное прикрепление сосудов пуповины. Один из крупных сосудов был разорван на расстоянии 8 см от края плаценты. Кровопотеря 300 мл. Матка после рождения последа хорошо сократилась.
